Od lipca wchodzi w życie pilotażowy program opieki nad kobietą w ciąży i jej dzieckiem: KOC, czyli koordynowana opieka nad ciężarną. Proponowane zmiany mają służyć matce i dziecku. Kobieta ma otrzymywać profesjonalną opiekę w jednej, konkretnej placówce. Spora część środowiska medycznego, głównie lekarze, popiera KOC. Przeciwne są natomiast położne. Twierdzą, że proponowane rozwiązania ładnie wyglądają na papierze, w praktyce natomiast – po pierwsze – uderzą w zawód położnej i sprowadzą ją do roli „pomocnika lekarza”, a po drugie – ubezwłasnowolnią rodzącą kobietę, która nie będzie miała nawet możliwości wyboru położnej.

Dodatkowo trwają prace nad nowelizacją ustawy o podstawowej opiece zdrowotnej (POZ). To również budzi niepokój położnych, które obawiają się obniżenia jakości opieki nad rodzącymi oraz pogorszenia warunków swojej pracy. Kobiety, słuchając obu stron, czują się coraz bardziej zagubione.

Obawy położnych

– Celem wprowadzenia KOC jest zapewnienie skoordynowanej opieki obejmującej porady specjalistyczne, przed– i poporodową opiekę położnej, poród, a w przypadku wskazań medycznych także leczenie szpitalne – mówi Sylwia Wądrzyk, p.o. rzecznik prasowy Narodowego Funduszu Zdrowia. 

Brzmi bardzo dobrze, biorąc pod uwagę doświadczenia wielu kobiet, które muszą biegać między placówkami w poszukiwaniu właściwej i szerokiej opieki. Dlaczego zatem położne protestują?

– Przecież istnieją już określone zasady współpracy pomiędzy placówkami. Wystarczy tylko ich działanie usprawnić. Błędy w funkcjonowaniu aktualnego systemu opieki okołoporodowej spowodowane są nieprawidłową realizacją kontraktów NFZ oraz nieprzestrzeganiem obowiązującego prawa – twierdzi Ewa Janiuk, wiceprezes Naczelnej Rady Pielęgniarek i Położnych. – Jeśli proponowane rozwiązania wejdą w życie, to szpital zdecyduje, z kim podpisze umowę. Do tej pory to kobieta w ciąży wybierała sobie położną. Teraz, jeśli szpital nie podpisze umowy z położną, która do tej pory sprawowała opiekę nad ciężarną, to po porodzie zajmie się nią już ktoś inny. Podopieczne będą miały ograniczoną możliwość wyboru – jedynie pośród tych położnych i lekarzy, którzy są współrealizatorami KOC. W dodatku nowe rozwiązanie naruszy bezpieczeństwo samodzielnych położnych prowadzących swoje praktyki w ramach podstawowej opieki zdrowotnej.

Według E. Janiuk projekt KOC jest więc krokiem w tył w stosunku do światowego modelu opieki nad kobietą i jej dzieckiem. – Z danych NFZ i ankiet organizacji konsumenckich wynika, że statystycznie więcej świadczeń w opiece okołoporodowej wykonują położne, które nie pozostają w podległości służbowej wobec innych zawodów. Takie położne są także lepiej oceniane. W KOC istnieje zagrożenie obniżenia jakości świadczeń realizowanych przez położne, gdyż będziemy podporządkowane lekarzom – dodaje E. Janiuk.

Podobnego zdania jest Nikoleta Broda, położna z Warszawy. – W Polsce mamy dobry, sprawdzony już system opieki nad kobietą w ciąży, podczas porodu i połogu oraz nad jej dzieckiem. Oczywiście pod warunkiem realizacji przepisów prawa zawartych w odpowiednich aktach, takich jak np. tzw. standard opieki okołoporodowej z 2012 r.

Nikoleta Broda dodaje, że projekt KOC zakłada, iż położne ze szpitali pracujące w zespołach opieki skoordynowanej będą, niezależnie od możliwości i woli, zaangażowane do sprawowania opieki nad kobietą i dzieckiem w miejscu ich zamieszkania. – Tymczasem położne mają także swoje specjalizacje. Te z nich, które pracują w szpitalu, nie mają tak dużego doświadczenia w opiece domowej jak położna środowiskowa, sprawująca opiekę nad kobietą i dzieckiem w domu. Jak mają pogodzić swoje dyżury w szpitalu z wizytami domowymi? Dlaczego kobieta, która od lat znała swoją położną z placówki tuż obok domu, ma być teraz przekazywana pod opiekę zupełnie innej, obcej położnej? Należy jeszcze wziąć pod uwagę niedobór personelu w szpitalach – ostrzega N. Broda. – Istnieje realne ryzyko, że część kobiet zostanie pozbawiona opieki okołoporodowej.

Niepotrzebne lęki?

Ministerstwo Zdrowia jednak uspokaja. – Nadrzędnym celem wprowadzonych zmian jest zapewnienie pacjentkom skoordynowanej opieki realizowanej przez zespół medyczny, którego członkowie mają współpracować ze sobą na wszystkich etapach ciąży i w okresie połogu. Ta opieka ma stanowić alternatywę wobec obecnej formy opieki, która podzielona jest pomiędzy poszczególne zakresy świadczeń, od podstawowej opieki zdrowotnej poprzez ambulatoryjną opiekę specjalistyczną i leczenie szpitalne, co często utrudnia zachowanie odpowiedniej dostępności i ciągłości świadczeń – mówi Milena Kruszewska, rzeczniczka MZ.

Rzeczniczka NFZ również łagodzi emocje: – Wbrew obawom przedstawicieli środowiska położnych intencją NFZ jest podniesienie prestiżu i znaczenia zawodu położnej. Nowe rozwiązania nie ograniczają praw kobiet, ale po raz pierwszy dają właśnie możliwość prowadzenia ciąży przez położne w ramach świadczeń finansowanych przez NFZ. Ciężarna będzie mogła zgłosić się do programu na każdym etapie ciąży i wybrać, kto – lekarz czy położna – będzie sprawował nad nią bezpośrednią opiekę – twierdzi Sylwia Wądrzyk.

Według MZ rozwiązanie wprowadzające koordynowaną opiekę nad kobietą w ciąży testowane będzie w kilkunastu podmiotach spośród blisko 400. Równolegle dostępne będą dotychczasowe formy finansowania opieki perinatalnej, co pozostawia pacjentkom pełną dowolność wyboru.

Położna, czyli kto?

Jeśli położne odrzucają KOC, to czego oczekują? Bo wygląda na to, że obecne kontrowersje są tylko tłem szerszego problemu: sporu kompetencyjnego między lekarzami a położnymi.

– Ideałem byłoby gdyby lekarze nareszcie zaczęli informować pacjentki o możliwości opieki położnej podstawowej opieki zdrowotnej, uznali naszą samodzielność jako element współpracy, a nie „zamach” na ich kompetencje – mówi Nikoleta Broda. – Obecnie położne, które są gotowe kompleksowo opiekować się kobietą i jej dzieckiem przed narodzeniem i po nim, nie mają takich możliwości, ponieważ NFZ nie uznaje ich samodzielności. Niestety, mimo prawa z 2012 r. nie umieszczono w koszyku świadczeń gwarantowanych prowadzenia ciąży przez położne. To należałoby zmienić.

Bo, jak podkreślają zainteresowane, są doskonale wykształcone, mają doświadczenie i aktualną wiedzę. – Wciąż jesteśmy uzależnione od pieczątki lekarza. Teraz natomiast proponuje się kobietom oczekującym dziecka tzw. opiekę skoordynowaną, która tak naprawdę wprowadzi chaos i spowoduje, że opieka skumuluje się w dużych ośrodkach medycznych.

Ewa Janiuk dodaje: – Nie jesteśmy niedouczonymi lekarzami. Nasza rola, nasz zawód jest oddzielny merytorycznie. Dlatego inne zawody nie mogą kontrolować naszego i ustalać, w jaki sposób mamy pracować. Ja jestem od dziesiątek lat zawsze po stronie kobiety. W MZ i NFZ wciąż zmieniają się ludzie.

Co dalej?

Rzecznik NFZ tłumaczy: – Koordynowana opieka nad kobietą w ciąży ma charakter pilotażu, a zasadność przyjętych warunków realizacji będzie analizowana w trakcie jego funkcjonowania.

Jednak KOC to nie wszystko. Położne zaniepokojone są też pracami nad nowelizacją ustawy o POZ. Twierdzą, że proponowane zmiany jeszcze bardziej ograniczą ich zawód i możliwość profesjonalnej pomocy rodzącym. – Coraz częściej i dobitniej z ust osób pracujących nad zmianami w tym zakresie padają propozycje wprowadzenia wspólnej listy wyboru lekarza, pielęgniarki i położnej podstawowej opieki zdrowotnej. Rozwiązanie takie jest nie do przyjęcia przez pielęgniarki i położne, ponieważ jest to kolejna próba podporządkowania sobie przedstawicieli jednego samodzielnego zawodu przez drugi – mówi dobitnie E. Janiuk. – I kobiety oczywiście tylko na tym stracą.

Agnieszka Brześcińska, położna z Lublina prowadząca własną placówkę POZ: – Miałyśmy nadzieję, że nowy rząd będzie prorodzinny. Niestety, moim zdaniem wprowadza rozwiązania antyrodzinne. Obecnie zatrudniam sześć położnych, oferujemy najwyższy poziom usług, wszystkie oczywiście w ramach NFZ. Po „dobrej zmianie” może się okazać, że placówkę będę musiała zamknąć. Istnieje obawa, że po nowelizacji ustawy o POZ położne i pielęgniarki nie będą miały możliwości samodzielnego kontraktowania usług z NFZ, a ten przywilej pozostanie tylko dla lekarzy rodzinnych. W takiej sytuacji w całej Polsce będą wszystkie podmioty prowadzone samodzielnie przez położne i pielęgniarki rodzinne.

– Teraz moja praca jest związana z domem rodziny, którą się opiekuję. Po zatrudnieniu u lekarza najpierw będę wykonywać pracę w przychodni, potem, o ile dostanę pozwolenie i czas na to pozwoli, zajmę się pacjentem w jego domu – obawia się Lucyna Mirzyńska z Krakowa, która otrzymała tytuł Położnej na Medal.