Co tu się urodziło?

Na początku kwietnia Ministerstwo Zdrowia opublikowało nowy tekst tzw. standardów opieki okołoporodowej. Jak projekt zmian odbierają same matki, położne i lekarze?

– Standardy są przepisami prawa powszechnie obowiązującego, co oznacza, że każdy pracownik medyczny zobowiązany jest do ich stosowania w praktyce – mówi mec. Katarzyna Łodygowska zajmująca się m.in. prawami matek. Z niepokojem dodaje jednak, że projekt nie przewiduje kar, które mogłyby być nakładane na szpital niestosujący się do wytycznych.

Plusy dodatnie

Co się zmieniło? Środowisko medyczne jest raczej zgodne, że jedną z najważniejszych i pozytywnych zmian jest usunięcie przepisu, który obligatoryjnie kierował kobiety po 41. tygodniu ciąży do szpitala. Nowy standard wskazuje na konieczność zakończenia ciąży przed końcem 42. tygodnia bez wcześniejszej hospitalizacji, oczywiście jeżeli nie występują niepokojące objawy zagrażające zdrowiu i życiu matki i dziecka. – Do tej pory zapis, który kazał „kłaść na oddział” zdrowe kobiety w fizjologicznej ciąży, powodował wiele negatywnych skutków. Panie w fizjologicznej ciąży czekały w szpitalu na poród, denerwowały się, często wymuszając niepotrzebne działania medyczne. Co z kolei mogło kończyć się medykalizacją fizjologicznego porodu, a w konsekwencji – cesarskim cięciem – mówi dr nauk med. Justyna Radkiewicz z Kliniki SpesMed. – Lepsze rozwiązanie to monitorowanie stanu kobiety i dziecka przez regularne badanie ktg, np. w przychodni rejonowej. Dodam, że takie rozwiązania są stosowane w krajach zachodnich również dlatego, by miejsca w szpitalu przeznaczone były dla naprawdę potrzebujących kobiet, w ciąży zagrożonej.

Jednak o ważności i sensie tego zapisu powinny przekonać się same kobiety – matki. Wiele z nich komentuje propozycję jako „zamach na bezpieczeństwo rodzących” i próbę „wyrzucenia ich ze szpitala”. – Dlatego m.in. potrzebna jest edukacja kobiet ciężarnych, by wiedziały, co naprawdę im służy, czego powinny się spodziewać ze strony personelu medycznego. Zapisy nowych standardów mówią właśnie o konieczności edukacji, i to jest pozytywne – twierdzi położna Nikoleta Broda ze Szpitala Solec.

Nowością jest też zapis, który nie zabrania rodzącej jedzenia w czasie porodu, uzależniając jednak zgodę na posiłek od decyzji lekarza. Do tej pory w wielu szpitalach, gdy kobieta zgłaszała się na oddział z akcją porodową, nie wolno jej było jeść. To pozostałość po czasach, gdy ewentualną cesarkę przeprowadzano w znieczuleniu ogólnym, a zjedzony wcześniej posiłek mógł wywołać negatywne skutki uboczne podczas nagłej operacji. Obecnie jednak większość nawet nagłych cesarskich cięć wykonuje się w znieczuleniu zewnątrzoponowym, a wtedy zjedzenie lekkiego posiłku krótko przed nie jest niebezpieczne dla kobiety. – Z kolei brak energii spowodowany głodem przy przedłużającym się porodzie może skutkować osłabieniem rodzącej i w rezultacie cesarskim cięciem – mówi dr Radkiewicz. – Swoim rodzącym wręcz zalecam lekki posiłek w trakcie pierwszej części porodu.

Tak jak dotychczas rodząca podczas porodu ma zapewnioną możliwość spożywania przejrzystych płynów, również podczas aktywnej fazy porodu.

Rola położnych

Duże emocje budzi propozycja wprowadzenia „oceny ryzyka nasilania się objawów depresji”. Taka ocena – według tzw. testu depresji Becka – ma być przeprowadzona trzy razy w trakcie ciąży: w 11.–14. tyg., 33.–37. tyg. oraz po porodzie w czasie wizyty położnej, w mieszkaniu matki i jej dziecka. – Bardzo ważny i nowatorski zapis – cieszy się położna Nikoleta Broda.

Z zapisów zadowolona jest również prezes Fundacji Rodzić po Ludzku Joanna Pietrusiewicz. W wywiadzie dla portalu Zdrowie.abc powiedziała m.in.: „U nas depresja poporodowa nadal jest bagatelizowana. Szacuje się, że dotyka nawet 10–15 proc. matek, czyli jest to problem częstszy niż np. cukrzyca ciążowa. Dlatego musimy ją szybciej diagnozować. Gdy nowe standardy opieki okołoporodowej wejdą w życie, lekarz będzie musiał zadać proste pytania z testu przesiewowego lub kobieta sama wypełni taki test, a to pozwoli ocenić jej samopoczucie. Jeśli wynik takiego badania wypadnie niepokojąco, jest to okazja, żeby porozmawiać o tym, gdzie szukać pomocy”.

Postulat konieczności dbania o zdrowie psychiczne matki jest bezdyskusyjny. Badanie psychologiczne powinno się jednak odbywać zawsze za zgodą pacjentki – nigdy jako „procedura medyczna” lub co gorsza – pod przymusem. Kobieta powinna otrzymać pomoc, gdy pojawiają się problemy związane ze stanami depresyjnymi. Wydaje się jednak, że w materii tak delikatnej jak sfera zdrowia psychicznego potrzebne są nie tylko dobre chęci, ale i umiejętność rozmowy, bez „wchodzenia w butach” w życie kobiety. Bez empatii czy wręcz odpowiedniej ilości czasu na spotkanie można sobie wyobrazić wręcz sytuacje konfliktowe. – Niewątpliwie powodzenie tego zapisu będzie możliwe jedynie w sytuacji, gdy kobieta zetknie się z profesjonalistą. Tak zwany czynnik ludzki jest tu sprawą kluczową – mówi mec. Łodygowska.

Bez wielkich zmian

Sporo zapisów niewiele różni się od zasad stosowanych od lat. I tak propozycja, by rodząca wraz z mężem jeszcze przed porodem miała możliwość poznania miejsca porodu, nie jest niczym nowym. W większości szpitali takie rozwiązanie jest stosowane od dawna. Jednak już możliwość wcześniejszego wypełnienia dokumentacji medycznej oraz odbycia konsultacji anestezjologicznej przed porodem w niektórych szpitalach będzie nowością. Obecnie bywa tak, że rodząca musi – również w czasie bólów porodowych – wypełniać papiery: – Przyjechałam do szpitala i musiałam, w pełnych skurczach, odpowiadać na jakieś bzdurne pytania. Mam nadzieję, że z kolejnym dzieckiem będę mogła tego uniknąć – mówi pani Dorota z Warszawy, mama dwuletniego Filipa.

Jednak aby takie rozwiązania były stosowane w przyszłości, zapewne potrzebne będą zmiany w organizacji pracy administracji szpitala. Tak, by po prostu znalazły się czas i spokojne warunki do wypełnienia dokumentów przez matkę oczekującą dziecka. W nowych standardach wskazano też, że ciężarnej należy umożliwić wybór miejsca porodu (warunki szpitalne albo pozaszpitalne – czyli, jak można przypuszczać, poród w domu lub domu narodzin) oraz przekazać jej wyczerpującą informację dotyczącą wybranego miejsca porodu, obejmującą wskazania i przeciwwskazania.

Trudności i niejasności

Wiele matek, co wynika z dyskusji internetowych, liczyło na zapis, który zobliguje szpitale do znieczulenia zewnątrzoponowego na życzenie. Projekt nie zawiera takiego zapisu. Wskazuje jedynie, że przygotowanie kobiety rodzącej do radzenia sobie z bólem porodowym powinno stanowić podstawę metod walki z bólem. Realna wiedza ma usprawnić poród i realnie zmniejszyć liczbę cesarskich cięć. Decyzję o możliwości podania znieczulenia farmakologicznego nadal podejmuje więc lekarz. Komentatorzy zwracają jednak uwagę, że nawet gdyby stworzyć obowiązek znieczulenia zewnątrzoponowego na życzenie, w praktyce nie wszędzie mógłby być realizowany, gdyż brakuje anestezjologów. Nowe zalecenia kładą też nacisk na ograniczenie niezbędnych interwencji medycznych, w szczególności: amniotomii, indukcji porodu, stymulacji czynności skurczowej, podawania opioidów, nacięcia krocza, cięcia cesarskiego.

Ogromnie ważnym zapisem jest zmiana podejścia do karmienia noworodka: mleko modyfikowane ma być podawane wyłącznie na zalecenie lekarza, a dziecko nie powinno być dopajane i dokarmiane sztucznie bez rzeczywistego powodu. Walczyły o to środowiska propagujące naturalne karmienie. Szpitale powinny też zapewnić matce sprzęt do skutecznego pozyskiwania mleka kobiecego, jak również korzystać w miarę możliwości z podawania mleka z banku mleka kobiecego w przypadku wcześniaków. Jednocześnie, co jest pewnym paradoksem i ewidentną słabością zapisów, nie mówi się w nich o konieczności stworzenia poradnictwa laktacyjnego we wszystkich (!) szpitalach położniczo-ginekologicznych.

Standardy zmieniają też nazewnictwo dotyczące np. poronień czy martwych urodzeń, które nazywane będą „sytuacjami szczególnymi”, a nie jak dotąd – „niepowodzeniami położniczymi”. – To jest bardzo dobra decyzja – cieszy się specjalistka z Mobilnego Centrum Edukacji „Okołoporodowo” Katarzyna Szmurło. – Jednak bez jednoznacznych zaleceń, że na przykład matki, które straciły dziecko, powinny leżeć na osobnej sali, zmiana nazewnictwa nie będzie miała większego znaczenia.

Szmurło liczy na to, że zapisy nowych standardów, które ocenia dość pozytywnie, nie pozostaną li tylko na papierze. – Dobre zmiany zostały zaproponowane. Mam jednak nadzieję, że do końca roku uda się odpowiednio przeszkolić personel. Ale czy uda się zmienić mentalność części położnych i lekarzy?

Zapisy standardów wejdą w życie 1 stycznia 2019 roku. Przepisy odnoszące się np. do sprzętu do pozyskiwania mleka kobiecego – dopiero w 2022 roku. „Nowe założenia dotyczące standardów opieki okołoporodowej wychodzą naprzeciw potrzebom pacjentek” – ocenił rzecznik praw pacjenta Bartłomiej Chmielowiec na łamach „Pulsu Medycyny”. Według rzecznika istotne jest jednak egzekwowanie przestrzegania standardów opieki okołoporodowej. „Uważam, że wraz z Ministerstwem Zdrowia, Narodowym Funduszem Zdrowia, Najwyższą Izbą Kontroli, organizacjami pozarządowymi oraz władzami samorządowymi powinniśmy podjąć działania w celu ustalenia przestrzegania tych standardów w podmiotach leczniczych”.